В продължение на години психиатричните консултации разкриваха нещо, което не се вписваше съвсем в наръчниците: пациенти с една диагноза, които с течение на времето натрупваха други , или клинични прояви, които не се вписваха изцяло в една-единствена категория. Депресия с тревожност, СДВХ с аутистични симптоми, шизофрения, припокриваща се с биполярни черти… Ежедневната практика показваше ясно, че границите между разстройствата са много по-размити, отколкото предполагат етикетите.
Мащабно международно проучване, публикувано в списание Nature , сега предоставя солидно биологично обяснение за това явление. Изследването, в което участват екипи от 33 държави, включително Испания , показва, че 14 психиатрични разстройства споделят генетични рискови варианти и могат да бъдат групирани в пет основни геномни профила. Вместо изолирани заболявания, то рисува картина на семейства разстройства, които споделят общ молекулярен субстрат.
Макро-изследване с повече от един милион генома
Анализът се основава на данни от над един милион души с психиатрични разстройства и няколко милиона недиагностицирани контролни групи, което го прави едно от най-големите генетични проучвания, провеждани някога в областта на психичното здраве. Работата е част от Консорциума по психиатрична геномика и се ръководи, наред с други, от Андрю Гроцингер (Университет на Колорадо, Боулдър), със значително участие на европейски групи като CIBERSAM и водещи болници в Испания, включително болница „Вал д'Хеброн“ и болница „Дел Мар“ в Барселона.
Чрез проучвания на асоциации в целия геном (GWAS), изследователите идентифицираха стотици генетични варианти и повече от сто хромозомни области, свързани с риска от развитие на психиатрични разстройства. Вместо да ги анализират поотделно за всяка диагноза, те избраха междусекторен подход: търсене на споделения генетичен сигнал между различните заболявания.
Резултатът беше идентифицирането на пет основни „геномни фактора“ , които обясняват голяма част от генетичните вариации в 14 разстройства. Тези фактори групират патологии, които, макар и клинично да се считат за различни, споделят обща наследствена основа и показват сходни модели на генна експресия в мозъка.
Както посочва Антони Рамос Кирога, ръководител на катедрата по психиатрия във Vall d'Hebron, целта на тази линия на изследване е „да се разглоби генетичният пъзел парче по парче“, за да се стигне до прецизна медицина, която ни позволява да предвиждаме рисковете и да усъвършенстваме лечението. Не става въпрос за намиране на един-единствен ген, отговорен за всяко разстройство, а за разбиране как съзвездия от варианти влияят на специфични невронни мрежи и вериги.
Пет семейства разстройства, които споделят генетични рискове
Изследването обобщава генетичната сложност на психиатрията в пет основни фактора , които групират разстройствата според тяхното наследствено припокриване. В рамките на всяка група генетичната корелация е особено силна, въпреки че се наблюдават съответни връзки и между различните категории.
- Компулсивен фактор. Той включва Анорексия нервоза, обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР) и синдром на ТуретХарактеризира се с варианти, свързани с повтарящо се поведение и ригидни модели на мислене, и показва известно припокриване с тревожността.
- Фактор на интернализация. Група тежка депресия, тревожни разстройства и посттравматично стресово разстройство (ПТСР)Тук е открито едно от най-поразителните припокривания: тези три условия споделят около 90% от вашия генетичен рисккоето се вписва в честото съвместно съществуване на тези диагнози в клиничната практика.
- Невроразвиващ фактор. То събира разстройство от аутистичния спектър и разстройство на вниманието с хиперактивност (ADHD)с частично влияние на синдрома на Турет. Включените варианти са тясно свързани с процесите на ранно мозъчно развитие.
- Шизофрения-биполярен фактор. Присъединете се към шизофрения и биполярно разстройство, което те споделят за 66% от техните генетични маркериТази наследствена близост помага да се разбере защо понякога границите между двете състояния не са толкова ясни при поставяне на диагноза.
- Фактор на употреба на вещества. Това обхваща зависимостите към алкохол, канабис, никотин и опиоиди, с известно припокриване с ADHD и импулсивностЗа всяко вещество се наблюдават специфични варианти (например гени, кодиращи ензими на алкохолния метаболизъм или никотинови рецептори) и силна връзка със социално-икономически и когнитивни показатели.
Тези фактори не само показват кои разстройства са склонни да се групират генетично, но също така ни позволяват да проследим кои клетъчни типове и мозъчни региони са включени във всяко семейство. Например, при шизофрения-биполярна ос, вариантите се експресират предимно в възбуждащи неврони в области, участващи в обработката на реалността, докато при интернализиращите разстройства сигналът е по-свързан с глиалните клетки и поддържащата инфраструктура на нервната тъкан.
Наблюдаваната закономерност съвпада с това, което специалистите виждат ежедневно. Както подчертава Рамос Кирога, процентът на споделените варианти между ADHD и депресията също е висок, нещо, което клиницистите вече са подозирали, когато са наблюдавали как тези диагнози често се припокриват при едни и същи пациенти и усложняват лечението им.
Ключовата роля на ранното развитие на мозъка
Едно от най-убедителните открития на изследването е, че много рискови фактори се активират по време на феталното развитие и чрез епигенетични процеси . Гените, свързани с тези фактори, показват пиковата си експресия в ранните етапи на формиране на мозъка, което предполага, че значителна част от психиатричната уязвимост се установява преди раждането.
Казано по-просто, тези наследствени черти влияят върху начина, по който се изграждат невронните връзки : кои вериги са укрепени, кои видове неврони преобладават в определени области и как е организирана комуникацията между мозъчните региони. Малките вариации в тези „чертежи“ може да не представляват проблеми за повечето хора, но в комбинация с определени фактори на околната среда те увеличават вероятността от развитие на симптоми на депресия, тревожност, психоза или затруднения с вниманието.
В коментар, публикуван също в Nature , Абдел Абделауи от катедрата по психиатрия в Амстердамския университет подчертава именно тази идея: резултатите потвърждават значението на ранните процеси на развитие при психиатричния риск . Според този експерт психичните разстройства не трябва да се разбират като „дефектна биология“, а по-скоро като злощастно пресичане между нормалните генетични вариации и стреса от околната среда.
Рамос Кирога повтаря същата гледна точка: идентифицираните варианти са предразполагащи фактори , а не осъждане. Те могат да наклонят везните, но крайният резултат зависи и от средата: от излагане на травматични преживявания (като злоупотреба или насилие) до употреба на вещества или хроничен стрес. Всички тези елементи взаимодействат с генетичната основа и могат да активират, модулират или смекчат риска.
Всъщност, данните за употребата на вещества показват силна връзка между генетичните рискови фактори и променливи като ниво на доходи, когнитивни способности и социално-икономическа среда . Това предполага, че в някои случаи генетиката не действа във вакуум, а е дълбоко преплетена с условията на живот.
Диагнози в процес на преглед: между консултацията и лабораторията
Резултатите от това мащабно проучване подхранват дебат, който продължава от години в психиатрията: до каква степен настоящите диагностични категории отразяват действителната биология на мозъка ? Диагностичният и статистически наръчник за психични разстройства (DSM), широко използван в Европа и Испания, класифицира заболяванията въз основа на набор от симптоми, договорени от експертите.
Абделауи подчертава, че тъй като много малко генетични варианти са специфични за една диагноза , тези категории могат да бъдат полезни за клиничната практика, но до голяма степен са „произволни“ от биологична гледна точка. С други думи, те помагат на специалистите да се разбират взаимно и да организират услугите, но не винаги съответстват на начина, по който генетиката разпределя риска.
От болница „Дел Мар“ в Барселона, психиатърът Франсина Фонсека твърди, че настоящите класификации остават необходими за ежедневната практика. Тя обаче признава, че е необходимо усъвършенстване : в областта на психичното здраве понастоящем няма лабораторни тестове или техники за невроизобразяване, които да позволяват недвусмислена диагноза. Всичко се основава на симптоми, описани от пациентите и интерпретирани от клиницистите, с присъщата степен на субективност.
Специалистите подчертават, че подобни изследвания не променят за една нощ начина, по който пациентът се лекува по време на консултация, но помагат за предефиниране на психичните разстройства на по-биологична основа. Рамос Кирога посочва, че тази линия на изследване ще позволи в средносрочен план класификация, по-съобразена с генетиката и участващите мозъчни вериги, което би могло да улесни по-ранните и по-точни диагнози.
Работата има и етични и социални последици. Абделауи посочва, че някои варианти, свързани с оста шизофрения-биполярно разстройство, са свързани с потенциално полезни черти , като креативност, мотивация и постоянство, които допринасят за академичните постижения отвъд чисто когнитивните способности. Това оспорва възгледа за рисковите варианти като просто „дефекти“ и повдига въпроси относно практики като скрининг на ембриони за психиатричен риск при ин витро оплождане, които биха могли неволно да намалят невроразнообразието.
Към прецизна медицина в психичното здраве
Европейската научна общност вижда подобни открития като възможност за развитие на прецизната медицина в психиатрията , цел, която вече се преследва в други области като онкологията. Разбирането кои варианти и вериги са свързани със специфични групи разстройства ще позволи проектирането на много по-целенасочени интервенции в бъдеще.
На практика това би могло да се превърне в нови молекулярни мишени за разработване на лекарства или в пренасочване на съществуващи лечения, които са доказали своята ефективност при редица заболявания (като някои антидепресанти), но чийто механизъм на действие все още не е напълно изяснен. Геномните фактори, описани в това проучване, предлагат рамка за изследване на терапии, които действат върху „общата основа“ на няколко заболявания, вместо да се фокусират единствено върху конкретна диагноза.
В същото време авторите са предпазливи относно ограниченията на изследването. Повечето от данните идват от хора от европейски произход , което налага разширяване на извадките към други популации, за да се избегне пристрастие и да се гарантира, че заключенията са наистина глобални. Освен това те посочват, че самата генетика не е достатъчна, за да се предскаже кой ще развие дадено разстройство, но помага да се разбере защо толкова много хора натрупват множество диагнози през целия си живот.
В Испания и други европейски страни, където търсенето на грижи за психичното здраве продължава да расте, тази информация засилва необходимостта от интегриране на генетични, клинични и социални фактори в по-цялостен модел на грижи. Не става въпрос само за етикетиране, а за подкрепа на хора, чиято уязвимост произтича от пресечната точка на тяхната биология и обстоятелствата, в които живеят.
Разглеждайки тези открития като цяло, се очертава промяна в перспективата: 14-те изследвани разстройства вече не се разглеждат като изолирани единици, а по-скоро като част от един генетичен архипелаг. Разбирането на споделените корени на депресията, тревожността, шизофренията, ADHD и зависимостите позволява по-добро обяснение на реалностите на клиничната практика, размива границите между диагнозите и отваря вратата към по-персонализирани лечения. Биологията не заличава сложността на човешкия опит, но предлага по-прецизна карта за навигиране в терен, който досега се пресичаше почти единствено от компаса на симптомите.
