Лекари и пациенти описват как след започване на тези лечения, желанието им за пушене, пиене на алкохол или употреба на други наркотици намалява значително , дори без да са търсили този ефект или да са следвали специфични програми за отказване от тютюнопушенето. Това явление, което се изследва по-подробно, повдига въпроса дали тези лекарства биха могли да станат част от бъдещия подход към тютюнопушенето, алкохолизма и други разстройства, свързани с употребата на вещества, включително в европейските здравни системи като испанската.
От лечение на диабет до потенциален съюзник срещу тютюнопушенето и алкохола
Няколко клинични свидетелства сочат в една и съща посока: пациенти, започнали лечение с GLP-1 за диабет или затлъстяване, съобщават, че почти без да искат, са спрели да изпитват типичния глад за цигари, алкохол или дори за хазарт или други пристрастяващи поведения. Те не са планирали дата за отказване, нито са прибягвали до специфични терапии; желанието просто е избледняло.
Този модел е описан както при хора с дългогодишни зависимости, така и при такива, които са се опитвали безуспешно да намалят консумацията си от известно време. Поразителното за специалистите е, че намаляването на желанието се разпростира върху голямо разнообразие от вещества: никотин, алкохол, канабис, кокаин и опиоиди – нещо необичайно във фармакологията на зависимостите, където одобрените лекарства обикновено са тясно свързани с конкретно вещество.
В консултациите и в социалните медии се увеличават акаунтите на потребители, които забелязват, че „шумът от храната“ – тази постоянна загриженост за хранене – избледнява, но заедно с него намалява и желанието за пушене или пиене. За лекарите, които работят с тези лечения, феноменът е достатъчно постоянен, за да оправдае строг анализ, въпреки че засега регулаторните агенции, включително европейската, не ги признават за официални терапии за пристрастяване.
Как GLP-1 агонистите действат в мозъка
GLP-1 агонистите имитират действието на хормон, произвеждан в червата, но действат и в мозъка . Неговите рецептори са концентрирани в области, участващи в възнаграждението, мотивацията и стрес реакцията – именно невронните вериги, които често са „отвлечени“ при пристрастяващи разстройства.
В терапевтични дози тези лекарства могат да преминат кръвно-мозъчната бариера и да модулират допаминергичното предаване в центровете за възнаграждение в мозъка, което прави пристрастяващите вещества по-малко приятни. Не става въпрос само за по-малко хранене, за да се чувствате сити, а за намаляване на възнаграждаващата стойност на висококалоричните храни, алкохола, тютюна или други наркотици.
Първите индикации идват от животински модели. При гризачи е доказано, че GLP-1 лекарствата намаляват доброволната консумация на алкохол , намаляват самоприемането на кокаин и намаляват никотиновия глад. В експеримент с маймуни вервет, вид, който спонтанно пие алкохол, прилагането на семаглутид е довело до по-малък прием на алкохол без ясни признаци на дискомфорт или промени в консумацията на вода, което предполага, че алкохолът е станал по-малко привлекателен.
Всички тези предклинични данни сочат към общ механизъм: чрез промяна на сигнала за възнаграждение, импулсът за продължаване на консумацията на вещества се смекчава повсеместно , нещо особено интересно в област, където много хора имат няколко зависимости едновременно.
Какво казват големите проучвания за хората?
За да проверят дали наблюденията върху животни и изолираните свидетелства са верни в реалната клинична практика, група изследователи анализираха данни от повече от 600 000 американски ветерани с диабет тип 2, една от най-големите налични здравни бази данни. Периодът на проследяване се удължи до три години, като се сравняват тези, които са започнали лечение с агонист на GLP-1 рецептора, с тези, получаващи други антидиабетни лечения.
Дизайнът се стремеше да се доближи до строгостта на рандомизирано клинично проучване, използвайки данни от реалния свят: бяха коригирани разлики във възрастта, медицинската история, социално-демографските фактори и други елементи, които биха могли да повлияят на резултатите. Разграничени бяха две основни групи: хора с предишна диагноза за разстройство, свързано с употребата на вещества, и хора без предишна история на пристрастяване.
При тези, които вече страдат от разстройство, свързано с употребата на вещества, употребата на GLP-1 агонисти е била свързана с 50% по-малко смъртни случаи, свързани с наркотици, в сравнение с тези, които не са ги приемали. Освен това е наблюдавано 39% намаление на предозирането, 26% намаление на хоспитализациите, свързани с употребата на вещества, и 25% намаление на опитите за самоубийство. В абсолютно изражение това представлява приблизително 12 по-малко сериозни събития на 1.000 пациенти, лекувани в продължение на три години, включително два предотвратени смъртни случая.
По отношение на превенцията, т.е. при хора без предварителна диагноза за пристрастяване, анализът показа, че тези, които получават GLP-1 агонисти, имат 18% по-нисък риск от развитие на разстройство, свързано с употребата на алкохол . Цифрите са около 20% по-нисък риск от кокаинова и никотинова зависимост, 14% по-нисък за разстройства, свързани с канабис, и около 25% по-нисък за опиоидна зависимост, винаги в сравнение с други лечения за диабет тип 2.
Международни доказателства и текущи клинични изпитвания
Резултатите от кохортата на американски ветерани не са изолиран случай. В Европа шведско национално проучване на около 227 000 души с разстройство, свързано с употребата на алкохол, установи, че лекуваните с GLP-1 агонисти имат 36% по-нисък риск от хоспитализации, свързани с алкохол, в сравнение с тези, които не употребяват тези лекарства.
Мащабът на този ефект е поразителен в сравнение с налтрексон, едно от най-добре подкрепяните лекарства за алкохолизъм: в същия анализ налтрексонът е свързан с намаляване на хоспитализациите с около 14%. Въпреки че това е обсервационно проучване, разликата предполага, че агонистите на GLP-1 рецептора биха могли да предложат клинично значими ползи при пациенти с проблемна употреба на алкохол.
Други обсервационни проучвания описват по-ниски нива на нови диагнози и рецидиви при разстройства, свързани с употребата на канабис , по-малко медицински консултации, свързани с никотинова зависимост, и по-нисък риск от предозиране с опиоиди при хора, лекувани с тези агонисти. Всичко това рисува картина на сходни, макар и все още непълни, доказателства.
В същото време, рандомизираните контролирани проучвания – златният стандарт в клиничните изследвания – започват да предоставят по-надеждни данни. В едно от тези проучвания семаглутидът намалява както желанието за алкохол, така и количеството алкохолни напитки, консумирани от хора с разстройство, свързано с употребата на алкохол. В друго проучване дулаглутидът също е свързан с намаляване на консумацията при тези пациенти.
В момента има повече от дузина клинични изпитвания, които са в ход или са във фаза на набиране на участници , оценяващи различни GLP-1 агонисти за различни видове пристрастяване. Резултатите от тези проучвания ще бъдат от решаващо значение за агенции като EMA в Европа и AEMPS в Испания, за да преценят дали тези лечения заслужават специално одобрение в областта на пристрастяването.
Възможна промяна на парадигмата в медицината на зависимостите
Досега повечето лекарства, предлагани за лечение на зависимост, бяха много специфични за конкретно вещество и обикновено се предписваха от специалисти по психично здраве или злоупотреба с вещества . Освен това, реалната им употреба е ниска: много пациенти никога не ги получават, въпреки че отговарят на клиничните критерии.
GLP-1 агонистите представляват нещо различно: те са първата група лекарства , които показват потенциални ползи срещу няколко вещества едновременно – алкохол, никотин, опиоиди, кокаин или канабис – със същото семейство съединения. Работната хипотеза е, че те действат върху обща уязвимост при пристрастяване, а не върху специфичен път, свързан с едно единствено лекарство.
Ако се потвърди, че те могат стабилно да модулират тази обща верига, ще се изправим пред потенциално предефиниране на медицината за зависимости от гледна точка на медицинската област. Ще преминем от силно фрагментиран подход – едно лекарство за алкохол, друго за опиоиди, трето за тютюн – към по-цялостен подход, основан на споделена невробиология.
Друг фактор, който трябва да се вземе предвид, е широкото им приложение в клиничната практика. За разлика от други лекарства за пристрастяване, GLP-1 агонистите вече се предписват масово от лекари от първа помощ и ендокринолози за лечение на диабет тип 2 и затлъстяване. В европейски страни като Испания, където публичната здравна система осигурява ограничено финансиране за някои от тези лечения, а частното търсене е нараснало, голяма част от инфраструктурата за тяхното приложение вече е налице.
Възможности и съмнения от европейска гледна точка
В Европа, и по-специално в Испания, потенциалната употреба на тези лекарства за пристрастяване е поставена в контекста на здравен и регулаторен дебат . От една страна, данните за загуба на тегло и гликемичен контрол предизвикаха интерес; от друга страна, властите настояват за необходимостта от разумна употреба, с предупреждения за рискове и ограничено публично финансиране за определени показания.
Ако резултатите от клиничните изпитвания потвърдят потенциала на GLP-1 агонистите срещу зависимости, здравните системи ще се изправят пред няколко решения: от оценка на нови индикации и евентуални реимбурсации до организиране на координация между звената за първична медицинска помощ, ендокринология и пристрастяващо поведение.
В Испания, където тютюнопушенето и консумацията на алкохол остават два от основните проблеми на общественото здраве , наличието на допълнително средство, което намалява както риска от развитие на зависимости, така и тежестта на съществуващите, би могло да окаже значително влияние върху смъртността, хоспитализациите и разходите за здравеопазване. Експертите по зависимости обаче предупреждават, че никое лекарство не може да замести психологическата подкрепа или социалните интервенции.
Етичната дискусия се отваря и относно това как да се приоритизират тези лечения, ако търсенето им продължи да расте: ако се потвърди ясна ефикасност при зависимости, употребата им ще трябва да бъде балансирана между диабет, затлъстяване и разстройства, свързани с употребата на вещества , като се избягва недостиг и се осигурява достъп за пациенти с най-голяма потенциална полза.
Ограничения, ефект на отскок и отворени въпроси
Въпреки обещаващите данни, самите изследователи подчертават, че голяма част от наличните доказателства са наблюдателни , което прави невъзможно установяването на причинно-следствени връзки с пълна сигурност. С други думи, не може да се изключи, че други фактори – като например разлики в медицинското проследяване или характеристики на хората, които приемат тези лечения – влияят върху резултатите.
Освен това, опитът със затлъстяването и диабета показва, че когато човек прекрати приема на GLP-1 агонисти, често се наблюдава рецидивиращ ефект върху апетита и теглото. Все още не е известно дали нещо подобно би се случило и при пристрастяването: дали спирането на лекарството би довело до завръщане на апетита с отмъщение, с допълнителния риск, който това би представлявало за тези, които се възстановяват.
Друг неизвестен фактор е продължителната употреба. Като действат върху системата за възнаграждение на мозъка , тези лекарства не само влияят на желанието за вещества, но и на ежедневната мотивация. Някои специалисти се чудят дали след години лечение инициативността, конкурентоспособността или работоспособността биха могли да намалеят при определени пациенти, въпреки че към момента няма убедителни данни.
Европейските и националните регулаторни агенции също следят отблизо потенциалните нежелани ефекти върху органи като бъбреците и панкреаса , както и рисковете, свързани с широко разпространената употреба на сравнително нови лекарства. Балансът между рискове и ползи може да варира в зависимост от това дали целта е контролиране на нивата на глюкозата, отслабване или лечение на сериозна зависимост.
Каква полза би могло да има днес за хора със зависимости?
Понастоящем GLP-1 агонистите не са одобрени като специфично лечение за пристрастяване нито в Съединените щати, нито в Европейския съюз. Следователно, клиничните насоки не препоръчват предписването им единствено за тази цел, извън изследователски проучвания или строго контролирани условия.
Експертите обаче посочват, че за хора с диабет тип 2 или затлъстяване , които също така се борят с употребата на тютюн, алкохол или други наркотици, тези потенциални ефекти върху апетита трябва да се вземат предвид при избора между различни лекарства. Например, пациент с диабет, който иска да се откаже от тютюнопушенето, може да избере GLP-1 агонист пред друго антидиабетно лекарство, ако и двете са медицински подходящи.
Подобен подход може да се обмисли за човек със затлъстяване и проблемна употреба на алкохол , винаги в рамките на по-широка стратегия, която включва психологическа подкрепа, промени в начина на живот и внимателно наблюдение. Във всеки случай решението трябва да се взема индивидуално, като се вземат предвид противопоказанията, разходите и предпочитанията на човека.
С публикуването на повече резултати от клинични изпитвания, европейските научни дружества могат да актуализират своите препоръки, а службите за лечение на зависимости може да започнат да интегрират тези лекарства, поне за определени профили на пациентите. Дотогава предпазливостта и оценката на всеки отделен случай ще останат норма.
Сумата от проучвания върху животни, големи бази данни за хора и контролирани проучвания рисува картина, в която GLP-1 агонистите се очертават като инструмент със значителен потенциал за намаляване на риска и тежестта на множество зависимости . Дори с основателни съмнения относно продължителната им употреба, възможния ефект на ребаунд и необходимостта да се избягват опростени послания – те не са „вълшебно лекарство“ – всичко подсказва, че тези лекарства биха могли с течение на времето да се превърнат в още едно парче от пъзела в борбата срещу тютюна, алкохола и други наркотици, включително в рамките на здравните системи на Испания и останалата част от Европа.
